A doua parte din două

În partea 1, am examinat cum modelele de împrumut ale Filipinelor au creat vulnerabilități structurale la sfârșitul anilor 1970 și începutul anilor 1980. Dar crizele datoriei nu sunt doar evenimente economice; ele remodelează serviciile publice.

Crizele datoriei sunt adesea discutate în termeni de piețe de obligațiuni, deficite sau rate de schimb. Dar datoria suverană nu este un concept macroeconomic abstract. Ultima dată când Filipinele au alunecat într-o criză fiscală deplină—din 1981 până în 1985—consecințele au apărut rapid și brutal în sectorul sănătății. (CITEȘTE: [In This Economy] Trăiești în umbra foarte lungă a Legii Marțiale)

Aceasta nu este o speculație. Este documentată în detaliu dureros în Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Chiar dacă cheltuielile nominale ale guvernului pentru sănătate păreau să crească, resursele reale se prăbușeau. Inflația devora totul. Spitalele au rămas fără provizii de bază. Programele s-au blocat. Finanțarea sănătății per capita s-a redus aproape la jumătate.

📊 Tabelul 1. Cheltuieli totale pentru sănătate publică, 1981–1985
(Termeni reali, 1985=100; Bengzon et al.)

La prima vedere, cheltuielile pentru sănătatea publică par să crească în fiecare an. Dar această creștere nominală ascunde o contracție reală dramatică. În pesos nominali, bugetul a crescut cu 8,4%. În realitate, deoarece inflația era în spirală, puterea de cumpărare a Departamentului de Sănătate (DOH) a scăzut cu aproape 40%.

Impactul uman devine și mai clar atunci când este exprimat pe bază per persoană.

📊 Tabelul 2. Cheltuieli DOH pentru sănătate per capita, 1981–1985
(Termeni reali, 1985=100; Bengzon et al.)

Cheltuielile reale per capita pentru sănătatea publică au scăzut de la ₱84 în 1981 la doar ₱45 în 1985—o scădere de aproape 46%. Aceasta este una dintre cele mai abrupte contracții înregistrate vreodată în finanțarea sănătății filipineze. În spatele acestor cifre se aflau unități sanitare rurale care rămâneau fără medicamente esențiale, spitale provinciale care amânau reparațiile infrastructurii și lucrători comunitari în domeniul sănătății lăsați fără provizii. Programele care se extindeau în anii 1970 au fost oprite sau reduse. Campaniile de imunizare au încetinit. Întârzierile în achiziții au devenit normale. DOH nu a putut înlocui personalul pensionat sau migrant.

Departamentul de Sănătate sub administrația Cory Aquino a fost descris ca fiind „golit" de prăbușirea bugetului. Nu eșuase din cauza unei gestionări slabe, ci pentru că statul însuși rămăsese fără capacitate fiscală. Acesta este adevăratul cost al unei crize a datoriei suverane: nu apare mai întâi pe piețele financiare, ci în cele mai vulnerabile servicii publice.

De decenii, Codul guvernării locale din 1991 a fost predat ca o reformă politică—un act de democratizare, o schimbare filosofică către împuternicirea locală și o corectare a „Manila Imperială". Dar povestea mai profundă—cea rareori spusă—este că descentralizarea nu a fost doar o reformă. A fost un mecanism de supraviețuire fiscală.

Statul filipinez de la mijlocul anilor 1980 nu trecea doar printr-o tranziție către democrație. Era în faliment. Suferise o prăbușire a datoriei atât de severă încât serviciile esențiale nu mai puteau fi susținute de la centru. Bugetele naționale fuseseră devastate. Agențiile fuseseră golite. Ministerele se luptau să mențină programele de bază. În acest context, întrebarea nu mai este de ce a avut loc descentralizarea, ci cum ar fi putut să nu se întâmple. Descentralizarea nu a fost doar un design politic; a fost consecința macro-fiscală inevitabilă a unui stat care rămăsese fără oxigen financiar. Guvernul central pur și simplu nu mai avea capacitatea—financiară sau administrativă—de a continua să conducă totul din Manila, iar guvernele locale au intervenit pentru că au trebuit. (CITEȘTE: Anii Marcos au marcat „epoca de aur" a economiei filipineze? Priviți datele)

Acest model nu a fost unic pentru Filipine. De-a lungul anilor 1980 și 1990, țările care au experimentat dificultăți suverane au urmat o traiectorie similară. Brazilia a descentralizat responsabilitățile în domeniul sănătății după criza datoriei sale. Mexicul a descentralizat funcțiile federale în timpul austerității susținute de FMI. Indonesia a descentralizat masiv după Criza financiară asiatică. Argentina a transferat serviciile de educație și sănătate provinciilor după prăbușirea fiscală (Banca Mondială, Decentralization in Developing Countries, 1999; analize ale reformelor post-criză ale FMI; Faguet, 2014). Descentralizarea sosește adesea îmbrăcată în limbaj democratic, dar cel mai puternic motor al ei este epuizarea bugetară.

Filipinele de astăzi nu se află în aceeași poziție ca la începutul anilor 1980. Dar dacă spațiul fiscal se contractă—fie din cauza ratelor dobânzilor mai mari, a condițiilor financiare mai stricte sau a presiunilor interne—efectele nu vor apărea mai întâi pe piețele de obligațiuni. Vor apărea în sistem. Angajările DOH încetinesc, rambursările PhilHealth se întind, achiziția de vaccinuri este amânată, iar întreținerea spitalelor este amânată. Guvernele locale absorb mai multe responsabilități, adesea fără resursele corespunzătoare.

Aceasta nu arată ca o reformă. Arată ca ceva mai liniștit: mandate nefinanțate, transferul sarcinii locale și reducerea programelor naționale. Este descentralizare prin ascundere—nu pentru că decidenții politici o aleg, ci pentru că stresul fiscal o forțează.

Prima descentralizare a fost dezordonată, dar a fost deliberată, dezbătută și codificată. O a doua descentralizare, neintenționată, ar fi diferită. Guvernele locale sunt inegale în capacitate, implementarea Acoperirii universale de sănătate (UHC) rămâne fragilă, iar PhilHealth nu poate absorbi șocuri nelimitate. Inegalitatea regională ar putea crește brusc, în timp ce programele naționale ar putea dispărea încet. Aceasta nu ar arăta ca o reformă politică, ci ca o estompare treptată a prezenței naționale în furnizarea serviciilor.

Semnele nu ar fi dramatice. Ar fi banale: timpi de rambursare mai lungi, achiziții mai lente, mai puține angajări și guverne locale improvizând pentru a supraviețui. Până când recunoaștem modelul, va fi deja în desfășurare.

Deși multe dintre aceste presiuni sunt modelate de forțe macroeconomice dincolo de controlul direct al sectoarelor de sănătate, nu toate răspunsurile sunt. Rămâne un spațiu semnificativ pentru acțiune atât la nivel național, cât și local. Îmbunătățirea eficienței și predictibilității sistemelor de rambursare—în special în cadrul PhilHealth—poate ajuta la stabilizarea fluxurilor de numerar ale furnizorilor în perioadele de stres fiscal. Adoptarea mai rapidă a înregistrărilor electronice de sănătate interoperabile poate reduce fricțiunea administrativă, poate îmbunătăți direcționarea și poate consolida reziliența la nivel de sistem.

În același timp, există o oportunitate de a regândi modul în care sunt finanțate unitățile sanitare. Extinderea accesului la soluții de capital de lucru dincolo de împrumuturile bancare tradiționale—cum ar fi finanțarea legată de creanțe sau revendicări—poate ajuta spitalele și clinicile să reziste mai bine întârzierilor și volatilității. Aceste măsuri nu sunt substitute pentru o gestionare macro-fiscală solidă, dar pot ajuta la asigurarea că atunci când vine presiunea, sistemul de sănătate se îndoaie în loc să se rupă.

Lecția anilor 1980 este clară. Sectorul de sănătate nu s-a prăbușit pentru că Departamentul de Sănătate a eșuat. S-a prăbușit pentru că sistemul fiscal a eșuat. Și când centrul se slăbește, responsabilitatea nu dispare—se deplasează în exterior, fie prin design, fie prin necesitate.

Descentralizarea a fost inevitabilă când statul s-a prăbușit în 1985. Nu ar trebui să fie inevitabilă din nou. Dacă Filipinele nu gestionează presiunile fiscale de astăzi cu disciplină și previziune, riscăm să repetăm un ciclu pe care țara nu și-l poate permite să-l retrăiască: mai întâi bugetul se strânge, apoi sistemul de sănătate se tensionează și, în final—fără fanfare sau legislație—centrul se retrage și periferia absoarbe șocul. – Rappler.com

Surse: Departamentul de Sănătate, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; Indicatorii de Dezvoltare Mondială ai Băncii Mondiale; rapoarte de țară ale FMI; Banca Mondială (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) privind descentralizarea fiscală.

Dr. Jaemin Park este profesor asociat la Colegiul de Sănătate Publică al Universității din Filipine și lucrează în Asia de Sud-Est în finanțarea asistenței medicale, inovația medicală și reforma sistemului.