あなたのメディケア・アドバンテージ・プランは郡の境界線で止まります。オリジナル・メディケアは止まりません。

「メディケア・アドバンテージ・プランはカウンティラインで止まる。オリジナル・メディケアは止まらない」という記事が24/7 Wall St.に掲載されました。

フェニックスに住む68歳の退職者は、毎夏3ヶ月をバーモント州の娘のもとで過ごしている。彼女はメディケア・アドバンテージのHMOが気に入っている。保険料は$0で、歯科給付もしっかりしており、かかりつけ医は自宅から5分のところにある。ところが、ストウでハイキング中に半月板を損傷してしまった。救急外来の受診は補償される。しかし、整形外科の経過診察、MRI検査、そして帰宅前に予定したい外来手術は？ネットワーク外となり、HMOはサービスエリア外での非緊急医療費を支払わない。

これは、メディケア・アドバンテージの加入者のほとんどが実際に必要になるまで気づかない盲点だ。一年中同じカウンティにいれば問題にならない。しかし、旅行したり、季節移住したり、長期間家族を訪問したり、2つの州を行き来したりするなら、これはプランにおける最も重要な仕組みだ。

サービスエリアのルール、具体的な数字で見ると

メディケア・アドバンテージ・プランは、プロバイダーネットワークと定められたサービスエリアを中心に構築された民間保険の仕組みだ。HMOは一般的に最も制限が厳しく、ネットワーク外で受けた非緊急医療は通常補償されない。PPOは通常ネットワーク外の医療も認めているが、自己負担が高くなる。緊急および急を要する医療はアメリカ国内のどこでも補償されるが、経過治療に関する補償ルールはプランのネットワークと給付構造によって異なる。

この違いが、旅行を高くつかせる原因になる。他州を訪問中に胸の痛みで救急外来を受診した場合は一般的に補償される。しかし、その後の循環器科の経過診察、負荷試験、予定された処置は、ネットワーク制限の対象となる可能性がある。HMOの加入者にとって、それは治療のために帰宅するか、ネットワーク外で医療を受けた場合に多額の自己負担が発生することを意味する。

自己負担上限額が計算にもう一つの要素を加える。2026年、メディケア・アドバンテージのネットワーク内診療に対する連邦の自己負担上限は$9,250だ。ネットワーク外の医療を補償するPPOプランの場合、ネットワーク内外を合わせた上限は最大$13,900になることがあるが、多くのプランはより低い上限を設定している。ネットワーク外で医療を受けた旅行者にとって、これらの上限の差は相当なものになりうる。パートDの処方薬費用は別扱いで、メディケア・アドバンテージの医療自己負担上限にはカウントされない。

オリジナル・メディケアにはサービスエリアがない

オリジナル・メディケア（パートAとパートB）は、メディケアを受け付ける国内のあらゆるプロバイダーに適用され、大多数のプロバイダーが受け付けている。スーズ・オーマンはポッドキャストで「オリジナル・メディケアなら、メディケアを受け付ける専門医、そしてほとんどがそうだが、補償される」と述べた。紹介状も不要。専門医への事前承認も不要。自宅から1,800マイル離れた整形外科医が「ネットワーク内」かどうかを心配する必要もない。なぜならネットワーク自体が存在しないからだ。

そのトレードオフは保険料の積み重ねだ。オリジナル・メディケア単独では自己負担上限がないため、ほとんどの加入者はメディギャップポリシー（プランGが最も一般的）と単独のパートDプランを追加する。その合計は州と年齢によって補足保険料として月額約$150〜$300となり、2026年の標準パートB保険料$202.90に加算される。その代わり、バーモント州バーリントンでもフェニックスでも同じように補償が機能する。

戻る際の落とし穴

オリジナル・メディケアから保険料$0のアドバンテージ・プランへの切り替えは一般的に簡単だ。後で元に戻す場合はより複雑になることがある。メディギャップの初期オープンエンロールメント期間外、および広範な無審査引受保護を提供する州以外では、保険会社はメディギャップの申請に対して医療的な審査を行い、健康状態に基づいてより高い保険料を請求したり、補償を拒否したりすることがある。65歳でメディケア・アドバンテージを選択し、後に慢性疾患を発症した旅行者は、メディギャップの補償取得が予想以上に難しいと感じることがある。

海外旅行は別の盲点だ。オリジナル・メディケアもアメリカ国外での医療は補償しない。一部のメディギャップ・プランには限られた海外旅行緊急給付が含まれており、一部のアドバンテージ・プランには小規模な世界的緊急特約が付加されている。長期の海外旅行には、別途旅行医療保険が必要だ。

対処法

プランのサービスエリア外で年間数週間以上過ごす場合、3つの行動が重要だ：

• プランの「補償の証拠」を確認し、サービスエリアマップとネットワーク外の自己負担表を見つけること。HMOに加入しており定期的に旅行するなら、10月15日〜12月7日のオープンエンロールメント期間中にPPOに切り替えるか、まだ審査を通過できるならオリジナル・メディケアとメディギャップへ移行すること。
• まだメディギャップの6ヶ月オープンエンロールメント期間内であれば、期間が終了する前にプランGと現在のアドバンテージ・プランの料金を比較すること。無審査引受は、時間切れになると失うレバレッジだ。
• メディケアのどちら側に加入しているかにかかわらず、アメリカ国外への旅行には旅行医療保険を購入すること。2週間のポリシーの費用はガソリン1タンク分程度で、両方の仕組みが残している補償の空白をカバーする。

情報源：2026年のメディケア保険料と控除額の数字は、CMSの「2026年メディケア・パートA＆B保険料および控除額」ファクトシートより。メディケア・アドバンテージの自己負担上限額は、MAおよびMA-PPOプランに対する2026年CMSの標準上限と合算上限を反映している。

「メディケア・アドバンテージ・プランはカウンティラインで止まる。オリジナル・メディケアは止まらない」という記事が24/7 Wall St.に掲載されました。